Les gestionnaires du réseau de la santé et des services sociaux s'efforcent d'améliorer la performance de leur établissement et cherchent de plus en plus à adopter des pratiques exemplaires. Bien que les données probantes sur la gestion des soins de santé augmentent en raison de la multiplication des sources d'information, l'écart demeure grand entre l'utilisation. Le problème est exacerbé par l'absence d'un accès simplifié et cohérent à des pratiques exemplaires relatives à la prise de décision. Pour corriger cette lacune, Le Point en administration de la santé et des services sociaux, soutenu par des partenaires tels qu'Agrément Canada et l'Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, créé une banque de données de pratiques exemplaires reconnues par des établissements crédibles.
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Les éditions du Point sont fières de partager avec vous la deuxième édition du GUIDE SOURCE DU RÉSEAU DE LA SANTÉ 2009.
Ce guide des ressources et des fournisseurs de produits et services en santé est mis à la disposition de tout intervenant en santé (gestionnaire, professionnel de la santé, etc.)
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Éthique et comportement ?
Volume 5 No. 3
Automne 2009
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Éditorial
5. Peut-on se passer de l’éthique ?
Daniel Weinstock, professeur titulaire, Département de philosophie, Université de Montréal – Directeur du Centre de recherche en éthique de l’Université de Montréal (CRÉUM)
Analyses
7. Leader et courtier de bonnes conversations en matière d’éthique
Pierre Lecours, conseiller en éthique, Santé Canada
14. Éthique et droit dans la modernité : une certaine vision sociologique
Guy Rocher, professeur titulaire de sociologie, Université de Montréal – chercheur, Centre de recherche en droit public, Université de Montréal
20. L’éthique en 2009 – Certains choix valent mieux que d’autres. Lesquels ? Pourquoi ?
René Villemure, président, Institut québécois d’éthique appliquée
29. Le code d’éthique obligatoire dans les établissements de santé et de services sociaux au Québec – S’agit-il d’un soutien utile aux organisations ?
Yves Poirier, doctorant en sciences humaines appliquées option bioéthique, Université de Montréal
44. Exploration et encadrement de la notion de personnalisation en contexte interculturel : moins d’accommodement et plus d’éthique
Marie-Ève Bouthillier, chef de l’unité d’éthique, Direction de l’enseignement et de la recherche, CSSS de Laval
48. L’obligation de civilité au travail à l’ère de la liberté d’expression
Gilles Demers, consultant et formateur, membre du groupe Dolmen Capital Humain
Éveline Marcil-Denault, psychologue organisationnelle
Tribunes
10. Agrément Canada et les préoccupations éthiques
Yves Poirier, doctorant en sciences humaines appliquées, option bioéthique, visiteur pour Agrément Canada
Gilles Lanteigne, vice-président exécutif, Agrément Canada
22. Décision éthique en allocation de ressources : est-ce toujours possible ?
Micheline Chamard, chef de service d’hémodynamie et d’électrophysiologie, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
34. Les recommandations éthiques en recherche : lorsque plus n’est pas nécessairement mieux...
Marie-Élise Parent, professeure agrégée, INRS-Institut Armand-Frappier
Expériences
18. Commissaire aux plaintes et à la qualité des services : évolution de la pratique dans un concept d’éthique
Alexandrine Côté, commissaire régionale aux plaintes et à la qualité des services, Agence de santé et des services sociaux de la Montérégie
24. Prise de décision éthique concernant l’allocation des ressources
Luce Beauregard, directrice Qualité, Programmes et Mission universitaire, CSSS Cavendish
40. Code d’éthique reconstructeur – Levier de gestion des écarts
Jean Goyette, conseiller à l’AQESSS – Formateur spécialiste en gestion des conflits et analyse de climat
52. L’expérience éthique du leadership
Roger Fournier, retraité, consultant en gestion et en éthique – Directeur général par intérim, CSSS La Pommeraie
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| Éditorial : |
Peut-on se passer de l'éthique
 Daniel Weinstock, professeur titulaire, Département de philosophie, Université de Montréal – Directeur du Centre de recherche en éthique de l’Université de Montréal (CRÉUM)
Dans un contexte de rareté des ressources de plus en plus important, et ce, à tous les niveaux, qu’il s’agisse de ressources humaines, matérielles ou monétaires, les gestionnaires d’établissements de santé sont confrontés à des décisions difficiles quant à la meilleure manière de gérer ces ressources. Interpellés de toutes parts et incapables de répondre à toutes les demandes légitimes qui pèsent sur eux, ils peuvent en venir à considérer que l’ « éthique » représente un ensemble de demandes en trop. Tenir compte de l’éthique, ce serait selon cette manière de voir les choses un luxe que l’on ne pourrait tout simplement pas se permettre en contexte de pression extrême sur les ressources.
Même si elle est parfaitement compréhensible, il s’agit là d’une réaction que l’on doit rejeter. Premièrement, parce que l’éthique est en fait incontournable. En effet, il ne peut y avoir de décisions sans éthique sous-jacente. L’éthique, au niveau le plus élémentaire, représente simplement les valeurs qui guident nos actions et nos décisions. Or, décider, c’est dans tous les cas donner la priorité à un ensemble de considérations plutôt qu’à un autre. On ne peut tout simplement pas se livrer à un processus décisionnel sans effectuer de tels choix.
Si l’on peut être porté à croire que l’éthique représente un luxe facultatif en temps de pénurie, c’est peut-être parce que l’on peut estimer qu’il s’agit d’un ensemble fixe de préceptes ou de règles, auquel des considérations qui ne seraient pas éthiques s’opposeraient. Par exemple, on peut penser que l’efficacité est une considération importante dans des décisions en contexte de limitation de ressource, et que l’efficacité exige que l’éthique soit mise de côté.
C’est une erreur de penser de la sorte. D’abord, l’éthique ne peut se réduire à un ensemble fixe de règles coulé dans le béton. Comme le rappellent plusieurs des articles dans ce numéro, l’éthique ne saurait se réduire à un code de déontologie. Ensuite, l’efficacité, dans le contexte de l’allocation des ressources dans des institutions publiques aux prises avec de graves pénuries, constitue une notion profondément éthique. Elle dit au fond qu’il faut essayer d’obtenir d’aussi bons résultats que possible avec les deniers publics dont on a la responsabilité. Il faut tenter de maximiser l’impact positif de nos ressources. Il s’agit là d’une réaction profondément éthique en contexte de pénurie.
Qu’est-ce qui pourrait donner à penser qu’en réfléchissant en terme d’efficacité on met l’éthique de côté ? Peut-être découle-t-il une confusion pure-ment verbale du fait de trop associer l’efficacité au contexte économique dans lequel cette notion est souvent employée. (Encore que même là, la démonstration pourrait être faite qu’il ne s’agit pas forcément d’une notion qui serait en opposition à l’éthique).
Peut-être existe-t-il aussi dans la pensée la notion que l’efficacité est contraire à l’éthique, que l’efficacité dans la gestion des ressources mènera forcément à négliger les intérêts de certaines personnes, alors qu’un traitement rigoureusement éthique exigerait que leurs intérêts soient pris en compte.
Mais l’éthique de la décision dans un contexte de pénurie n’empêchera pas le fait que tous ne puissent pas recevoir satisfaction entière de leurs besoins. L’éthique consiste à déterminer au contraire quels sont les principes en vertu desquels les décisions doivent être prises, ainsi que les procédures que nous devons mettre en place afin de choisir ces principes de manière équitable. Et c’est là le deuxième point qu’il convient d’opposer à ceux qui prétendent que nos choix peuvent être exempts de valeurs. Non seulement l’éthique est-elle incontournable comme composante du choix, mais elle est également désirable dans le contexte de décisions prises en situation de pénurie de ressources. La rareté implique en effet que nous ne pourrons pas subvenir à tous les besoins. Les décisions prises dans des circonstances de rareté sont donc moralement graves. Il convient de les prendre avec tout le sérieux moral qu’elles méritent.
Tout principe susceptible d’être choisi dans le genre de contexte décisionnel qui caractérise les établissements de santé établit une hiérarchie entre différentes considérations morales pertinentes, que ce soit explicitement ou tacitement. Par exemple, la méthode de décision qui passe par les QALYALYs — ces unités de mesure servant à évaluer les interventions de santé en fonction de leur capacité à « produire » un aussi grand ratio que possible entre les années de vie supplémentaires de bonne qualité et les ressources employées pour produire ces années de vie — semble prioriser les jeunes individus aux détriment des plus âgés (puisque les interventions posées à l’endroit des premiers sont plus susceptibles de produire des années de vie). Ce même mode de décision semble mettre l’accent sur les problèmes de santé qui peuvent être attaqués à l’aide d’interventions peu dispendieuses, par opposition à ceux qui exigent un important investissement de ressources (puisque de telles interventions produiront un ratio plus important).
Il ne s’agit pas ici de décider si la priorisation de la jeunesse ou le privilège accordé aux interventions peu coûteuses sont des valeurs défendables dans la prise de décisions portant sur les interventions de santé. Il s’agit plutôt de reconnaître que ce sont des valeurs, et qu’en tant que telles, elles doivent faire l’objet de discussion, de délibérations et de choix raisonnés. L’alternative consiste à penser qu’il est possible de se livrer à la décision dans le champ de la santé et des services sociaux sans faire appel à des valeurs et de choisir des mesures d’efficacité qui se présentent comme étant exemptes de toute valeur éthique. Mais alors, les valeurs qui sous-tendent ces mesures guideront nos choix à notre insu.
Comment choisir les valeurs dont nous nous servirons afin d’effectuer des choix d’allocation de ressources rares ? Existe-t-il, dans le ciel philosophique, des valeurs toutes faites que nous pourrions simplement invoquer pour nous aider à prendre des décisions que l’on pourrait qualifier d’éthiques ?
Ce serait pratique, mais hélas, il serait illusoire de penser de la sorte. Il existe bien sûr des théories morales proposées par des penseurs de l’histoire de la philosophie, mais elles se situent à un très haut niveau d’abstraction, et ne peuvent pas être appliquées simplement comme autant de « recettes de cuisine » aux décisions concrètes que l’on doit prendre. Mais surtout, dans le contexte d’une société démocratique, les valeurs que nous appliquons afin d’orienter nos décisions les plus graves sur le plan moral doivent faire l’objet de discussions, de délibérations et de choix collectifs dans lesquels tous les points de vue ont été représentés. Elles doivent résulter de l’opération de procédures de décision intégrant autant de perspectives que possible, plutôt que de faire l’objet d’un processus décisionnel purement bureaucratique. Un des articles du présent numéro décrit dans un détail impressionnant une telle procédure adoptée dans un CSSS montréalais. L’élément le plus important à prendre en compte est le fait que le point de vue des personnes qui seront affectées par des décisions ne peut pas être exclu du processus qui leur donnera lieu.
Ainsi, il ne saurait être question de « faire l’économie » de l’éthique dans un contexte décisionnel dans le domaine de la santé et des services sociaux. Premièrement, l’éthique est incontournable dès qu’il y a décision ; car qui dit décision dit priorisation de certaines considérations plutôt que d’autres. Ensuite, l’éthique est désirable dans le type de contexte dont il est de plus en plus question dans le domaine de la santé, celui de la limitation des ressources. Ces résolutions comportent des enjeux moraux considérables ; il convient donc de les affronter à partir d’un point de vue résolument moral. Enfin, dans une société démocratique, le choix des valeurs qui orienteront nos initiatives dans des institutions de santé doit découler de procédures qui se seront donné la tâche d’intégrer tous les points de vue, y compris ceux des personnes les plus affectées.
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