MOT DE L'ÉDITEUR

5. Le Point en administration de la santé et des services sociaux : de janvier 2005 à mai 2010
NORMAND BOUCHARD, éditeur

ÉDITORIAL

6. Bilan et perspectives d’une réforme
Me MICHEL CLAIR, président et chef de la direction, Groupe Santé Sedna

ENTREVUES

8. Rencontre avec le Dr Jean Rochon, ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec du 26 septembre 1994 au 15 décembre 1998
GHISLAIN LABELLE, journaliste

12. Rencontre avec le Dr Philippe Couillard, ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec du 29 avril 2003 au 25 juin 2008
GHISLAIN LABELLE, journaliste

22. Gestion 2.0
GHISLAIN LABELLE, journaliste

ANALYSES

16. Une réforme prometteuse qu’il nous faut poursuivre
DENIS A. ROY, vice-président aux Affaires scientifiques, Institut national de santé publique du Québec

46. La réforme de 2004, une nouvelle dynamique dans le secteur des services sociaux : les murs s’effritent au gré des réformes !
JEAN-MARC POTVIN, directeur général, Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire

54. La loi 30 : une loi nécessaire pour les relations de travail dans le réseau de la santé et des services sociaux
MICHEL BEAUDRY, conseiller en gestion des ressources humaines, Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux

58. Quelques observations à propos des impacts des lois 25 et 30 sur les conditions d’exercice du travail des gestionnaires du réseau de la santé et des services sociaux
FRANÇOIS BOLDUC, candidat au doctorat en sociologie, Université de Montréal

66. La réforme et la satisfaction des usagers : quelques résultats ciblés
CLÉMENCE DALLAIRE, professeure agrégée responsable des études de 3e cycle, responsable facultaire du Centre FERASI, Faculté des sciences infirmières, Université Laval
CAROLINE PICARD, agent de planification, de programmation et de recherche, Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches
SANDRA BERNIER, technicienne en recherche psychosociale, Infocentre, Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches
FRANCE AUDET, coordonnatrice de clientèle Regroupement médecine, Hôtel-Dieu de Lévis
LILIANE LAVERDIÈRE, infirmière clinicienne chargée de projet, Hôtel-Dieu de Lévis

EXPÉRIENCES

28. La gouvernance du CSSS du Coeur-de-l’Île depuis cinq ans : une expérience qui se voulait humaine
JEAN-PAUL CADIEUX, président du conseil d’administration, CSSS du Coeur-de-l’Île


40. S’associer pour mieux servir
DIANE FILIATRAULT, directrice, Direction regroupement clientèle famille-enfance-jeunesse Centre de santé et de services sociaux de Laval

44. Profil gestionnaire
LYNE JUNEAU, chef d’administration de programmes, Direction des services et des programmes spécifiques aux enfants, aux jeunes et à leur famille, CSSS Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke


TRIBUNES

26. Réforme du système de santé et de services sociaux : une réforme à compléter
PAUL C. VEILLEUX, directeur des services multidisciplinaires et de la santé publique CSSS du Coeur-de-l’Ïle

31. La fierté du chemin parcouru
PAULE LARAMÉE, conseillère, Direction de l’organisation des services et de la qualité Association québécoise d’établissements
de santé et de services sociaux
GINETTE LEBLANC, directrice, Direction de l’organisation des services et de la qualité Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux

33. La réforme en santé mentale – Des services plus accessibles et continus pour tous ?
MARIE-JOSÉE FLEURY, professeure agrégée département de psychiatrie, Université McGill – chercheure, Centre de recherche du Douglas Institut universitaire en santé mentale – professeure associée, département d’administration de la santé, Université de Montréal
ERIC LATIMER, professeur agrégé, département de psychiatrie, Université McGill – chercheur Centre de recherche du Douglas, Institut universitaire en santé mentale – professeur associé département d’administration de la santé Université de Montréal
CATHERINE VALLÉE, professeure adjointe École de réadaptation, Faculté de médecine Université Laval – chercheure, CSSS Vieille- Capitale, GRIOSE-SM

50. Loi 90 et Loi 21 : deux lois valent-elles mieux qu’une ?
JEAN-BERNARD TRUDEAU, directeur des services professionnels et hospitaliers, directeur médical Direction des activités cliniques, de transfert des connaissances et d’enseignement, Institut universitaire en santé mentale Douglas

64. Les nouveaux gardiens de la première ligne
MARIE BEAUCHAMP, directrice générale Centre de santé et de services sociaux du Nord de Lanaudière

Me MICHEL CLAIR, président et chef de la direction, Groupe Santé Sedna

La revue Le Point en administration de la santé et des services sociaux a déjà 5 ans ! Elle a fait au cours des années la preuve de sa pertinence, mobilisé des dizaines de bénévoles et diffusé auprès des milliers de lecteurs des opinions, des articles de fonds, des réussites et des défis des cadres et professionnels de notre réseau. Tout un succès !

La réforme lancée il y a cinq ans par le Dr Philippe Couillard a elle aussi 5 ans ! Le Point a décidé de consacrer tout le contenu de la revue que vous avez entre les mains au bilan de cette réforme. Quel est le chemin parcouru ? Quelles transformations ont eu lieu dans les structures autant que dans les cultures organisationnelles ? Quelles difficultés ont été surmontées ? Quels sont les acquis durables ? Les gains fragiles ? Quels sont les chantiers encore ouverts ? Quels sont les défis de l’avenir immédiat ?

Pour répondre à ces questions, Le Point a fait appel à des collaborateurs de la revue qui ont tous accepté de réfléchir avec talent et générosité sur ces cinq années de transformation majeure et de nous communiquer dans cette édition leur opinion, leur point de vue. Vous trouverez dans les pages qui suivent des témoignages saisissants de cadres qui ont vécu avec perplexité au début, puis enthou-siasme ces cinq années, et d’autres qui nous disent leur soif d’aller plus loin et pourquoi ; vous aurez la chance de lire des analyses d’une extrême perspicacité sur la force des grandes avancées rendues possibles par cette réforme, mais en même temps sur les limites de celle-ci. Enfin, vous pourrez prendre connaissance de deux entrevues extrêmement consistantes, à la fois profondes et essentielles, de deux personnes remarquables qui ont donné des impulsions fortes et durables à notre réseau et changé sa trajectoire : les Drs Jean Rochon et Philippe Couillard.

C’est tout un défi pour moi d’ajouter mes observations à ces nombreuses analyses réalisées par des personnes aussi enracinées dans le réseau ou encore ces anciens acteurs de premier plan. J’ai pensé que ma contribution éditoriale devrait en être une de la nature de l’essai plutôt que de l’observation scientifique, de perspective plutôt que d’éphéméride. Pour me donner ainsi un plan de vol à dix mille mètres d’altitude, j’ai fait essentiellement trois choses : j’ai d’abord relu les grands principes directeurs énoncés lors de la Commission d’études que j’ai eu le privilège de présider en 2000. On se rappellera que le Rapport de la Commission abordait cinq thèmes essentiels : la vision, l’organisation des services, les ressources humaines, le financement et la gouvernance. Puis, j’ai essayé de saisir les messages essentiels des collaborateurs de cette revue et, finalement, mes observations personnelles sur une décennie plutôt que sur l’année en cours. Voilà mon canevas de réflexion.

Le Rapport de la Commission intitulé « Les solutions émergentes » faisait état d’abord de l’importance de proposer une nouvelle vision pour notre système de santé. Nous mettions de l’avant la nécessité de se doter d’un projet d’avenir pour notre réseau, un projet qui autant en termes d’organisation de services, de financement et de gouvernance saurait rallier les forces vives du réseau et rejoindre la population dans son ensemble. Nous affirmions le besoin d’un projet d’avenir pour relever tant les défis démographiques, technologiques, sociaux que cliniques de notre société.

En lisant l’ensemble des contributions des cadres et professionnels qui signent des articles dans les pages qui suivent, il ne fait pas de doute dans mon esprit qu’une vision a inspiré et transcendé cette réforme. Je crois également qu’il n’est que juste et factuel de reconnaître que cette vision a été incarnée, communiquée, propagée et soutenue avec une conviction et un talent indéniables, ceux du Dr Philippe Couillard. Cette réforme aurait pu n’être que structurelle et se buter aux embûches des combattants du statu quo. Nous savons tous à quel point il peut s’avérer démotivant de vivre un changement sans en comprendre le sens. Merci à Philippe Couillard d’avoir donné un sens à cette réforme !

L’amélioration de l’organisation des services par une nouvelle approche était au coeur des recommandations de la Commission en 2000 : renforcement et intégration des services de première ligne, hiérarchisation des services spécialisés, primauté du travail des cliniciens et responsabilité de leur projet clinique, création de Groupe de médecine de famille (GMF) et approche populationnelle.

Ici encore, le chemin parcouru est impressionnant. Il reste bien des améliorations à apporter, mais il ne fait pas de doute dans mon esprit que de nombreuses réalisations traverseront le temps : la création des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) par loi plutôt que par une approche volontaire de fusion a permis d’accélérer l’implantation de cette stratégie d’une approche à la fois populationnelle et territoriale. Elle a rendu possible le développement de projets cliniques orientés sur l’intégration et la continuité des services dans des programmes clientèles mobilisant les cadres cliniques et non cliniques. Elle a initié de nouveaux rapports entre les médecins regroupés dans des GMF et les CSSS chargés de la mise sur pied des Réseaux locaux de services (RLS). Enfin, les Réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS) ont commencé le développement d’une hiérarchisation des services spécialisés sur la base du principe de fluidité et d’équité dans l’accès aux services spécialisés ou ultraspécialisés pour l’ensemble du territoire québécois. Souhaitons que les successeurs de Philippe Couillard sauront garder le cap malgré les brouillards et les turbulences de l’après récession.

Au chapitre des ressources humaines, les acquis de la réforme sont plus minces. Bien sûr qu’il faut saluer les lois qui ont permis la rationalisation des unités d’accréditation et la négociation locale. Saluer aussi celles ayant favorisé une meilleure interdisciplinarité, l’arrivée des infirmières cliniciennes et praticiennes, un meilleur partenariat entre les cliniciens et les administrateurs. Tout cela n’est pas rien, mais j’ai le sentiment personnel que l’on n’est pas parvenu à agir globalement contre la morosité et la démobilisation qui rongent le moral du personnel.

Alors que les principes directeurs de la Commission préconisaient une gestion axée sur les résultats pour les cadres de tous les niveaux, on assiste de plus en plus à une déresponsabilisation des gestionnaires à la faveur de toutes sortes de formes de microgestion par les autorités régionales et ministérielles. Pour les personnels cliniques et autres syndiqués du réseau, on n’a fait que renforcer les rigidités du système avec une exacerbation à la clé des problèmes vécus de satisfaction au travail et de rétention. La diminution des unités d’accréditation et la possibilité de conclure des ententes locales ont été très marginalement l’occasion de revoir en profondeur l’organisation du travail en fonction d’un véritable projet d’organisation. À cet égard, la responsabilité des parties négociantes m’apparaît prééminente. On semble incapable de sortir des ornières du statu quo présenté comme « un acquis » mais qui en fait gomme ses échecs.

En matière de financement, il est pertinent de rappeler que le budget total du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) est passé en 2000-01 de 15,9 milliards $ à 26,9 milliards en 2009-10, soit une augmentation de 11 milliards $ en 9 ans. En 2000, la Commission d’études avait prédit une tendance haussière annuelle de 5,1 % si on ne changeait rien aux modes de distribution des services et des mécanismes de financement. On nous avait accusés de dramatiser ! Le rythme annuel de croissance a plutôt tourné autour de 6 %. En fait, nos prévisions étaient plutôt conservatrices puisqu’en 2010, un dépassement de la cible « exagérée » de plus de 2 milliards $ sera observé !

La seule innovation véritable en matière de mécanisme de financement a été la budgétisation sur une base progressivement populationnelle en vue de redresser le manque d’équité interrégionale. Il s’agit d’une mesure de
« justice ». Par ailleurs, il a fallu attendre en 2009 la création d’un Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) alors qu’on le recommandait déjà en 2000. La plupart des pays occidentaux ont introduit la budgétisation par épisode de soins basée sur des coûts unitaires standards et introduit de la concurrence dans la livraison des services à financement public. Ils ont ainsi harnaché les forces du privé pour améliorer la productivité du système dans son ensemble plutôt que de le laisser fleurir de façon désordonnée. Ici, on continue d’ajouter massivement des ressources sans connaître nos coûts unitaires et on tient un discours idéologique antiprivé qui confond financement et livraison des services, des propos qui n’ont plus cours depuis 20 ans dans les pays sociaux-démocrates les plus en vue.

Les comités et commissions se sont succédés depuis 2000 en proposant différentes stratégies convergentes d’amélioration de la santé financière de notre système public, de ses modes d’allocation des ressources, de renforcement de sa productivité et donc de sa pérennité. Toutes ces recommandations se sont butées à l’idéologie ambiante favorable au statu quo. Elles demandaient toutes du courage, de la prévoyance et de l’innovation dans les manières de penser et de faire. Il est difficile d’être optimiste quand on voit ainsi un système auquel on tient consommer de plus en plus de ressources pour un résultat de moins en moins satisfaisant ! Combien de temps cela peut-il tenir ?

La gouvernance a connu des transformations de grande importance. À cet égard, l’implantation d’une gouverne locale (les CSSS) par la loi pour donner corps à l’approche populationnelle fut un geste courageux et finalement bien accueilli. Cela a permis d’aller plus loin et plus vite dans les directions proposées en 2000 en cette matière.

La transformation des Régies régionales en Agences a été moins heureuse. La direction souhaitée par la création des CSSS dans l’esprit de l’approche populationnelle aurait dû aller dans le sens d’une décentralisation poussée vers ceux-ci. Or, force est de constater que c’est le contraire qui s’est produit. En devenant des bureaux régionaux
du MSSS sans en porter le nom, les Agences ont perdu leur « âme » régionale pour devenir plutôt instruments d’une centralisation excessive qui dénature l’esprit initial de la réforme et en limite grandement les bienfaits. Les CSSS prendront tout leur sens le jour où ces instances locales auront à la fois le pouvoir et les responsabilités de prise en charge de leur population. Mais pour cela, il faudra une autre réforme qui un jour bâtira sur les acquis de celle dont on célèbre les 5 ans déjà.

Merci à tous les collaborateurs et bonne lecture !