Association médicale du Québec 1867-2019

Auteur


Hugo Viens, B. Sc., M.D., FRCS
Président, Association médicale du Québec, 2017-2019

Après plus de 150 ans au service de la communauté, l’Association médicale du Québec (AMQ) a cessé ses activités le 31 décembre.

À titre de dernier président de notre association, il me revient d’office d’analyser et d’expliquer les raisons qui ont causé cette cessation d’activités. Je dois bien avouer que je me serais volontiers passé de cette tâche quelque peu ingrate certes, mais néanmoins inévitable. Pour paraphraser Anatole France : « Ce n’est qu’avec le passé que l’on fait l’avenir. »

Quelques repères historiques

Le 9 octobre 1867, sous l’impulsion de la Société des médecins du Québec, l’Association médicale canadienne (AMC) a vu le jour lorsque 164 professionnels de la santé du Haut- et du Bas-Canada se sont rassemblés afin de représenter la profession et de défendre les enjeux liés à la santé de leurs patients.

De façon générale, le milieu du XIXe siècle demeure une période mouvementée pour la profession médicale au Canada. En effet, les tiraillements sont nombreux et profonds entre médecins francophones et anglophones et entre ceux formés au Canada et ceux formés ailleurs (1).

Il faudra attendre 1922 pour voir les médecins du Québec s’intégrer pleinement à la famille médicale canadienne. L’AMQ devient alors le pendant provincial de l’Association médicale canadienne (AMC), tout en conservant sa pleine autonomie sur le plan de sa gouvernance et de ses orientations.

C’est au début des années 1970, dans la foulée de l’implantation du régime d’assurance-maladie, que l’AMQ a procédé à un choix d’orientation fondamental. Elle a alors jugé que son rôle de défenseur et de promoteur du professionnalisme médical n’était pas compatible avec une vision du syndicalisme médical centré sur la défense des intérêts individuels et pécuniaires des médecins.

Au début des années 1980, l’AMQ, épaulée par l’AMC, a décidé d’entreprendre des démarches afin d’être reconnue comme agent négociateur de la profession médicale. Les vétérans de la profession continuent de désigner le geste sous le vocable de « guerre des mandats ».

Cette initiative a provoqué l’affrontement le plus marquant entre l’AMQ et les deux syndicats professionnels. Les fédérations médicales ont contesté l’initiative afin de conserver leur rôle exclusif de négociateurs. À la suite d’une longue (et très coûteuse) saga judiciaire, l’AMQ et l’AMC ont été déboutées.

L’AMQ s’est alors réaffirmée comme étant le défenseur du professionnalisme médical tout en prenant un leadership éclairé et novateur sur tous les aspects touchant la responsabilité collective des médecins. Elle s’est alors positionnée entre les fédérations et le CMQ en devenant un véritable contrepouvoir.

Aujourd’hui, dans un contexte tout à fait différent, l’AMQ s’apprête à fermer ses portes, mettant ainsi fin à l’une des manifestations les plus significatives du contrepouvoir médical dans notre société.

La fin des contrepouvoirs

Dans un article publié dans cette même revue il y a quelques années, ma collègue, Dre Yun Jen, a fait état de l’élimination systématique des contrepouvoirs dans notre réseau (2). La réforme Barrette a entraîné la disparition d’une association d’établissements presque centenaire, l’Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux, et de plusieurs autres associations sectorielles.

Une association de cadres supérieurs expérimentés a également écopé, ainsi que le Comité de protection des malades dont les vivres ont été coupés. Soulignons enfin l’abolition du poste de Commissaire à la santé et au bien-être, véritable chien de garde de notre réseau. La résurrection de cette entité, annoncée en mai 2018, en a laissé plusieurs perplexes (3). D’ailleurs, au moment d’écrire ces lignes, le nouveau Commissaire [NDLR : Madame Joanne Castonguay a été nommée à ce poste le 19 décembre 2019] n’avait toujours pas été nommé, l’entité demeurant une coquille juridique vide.

Celui qui a dirigé l’organisme de sa création jusqu’à son abolition en 2016, Dr Robert Salois, a manifesté le souhait que l’organisme relève de l’Assemblée nationale. Il s’agit là d’une position qui rejoint en tout point celle qui avait été défendue en commission parlementaire par l’AMQ, lors de l’étude du projet de loi instituant le poste de Commissaire à la santé.

Enfin, plus récemment, le Regroupement des omnipraticiens pour une médecine engagée (ROME) s’est dissous, faute de relève au niveau de la gouvernance.

L’expression d’un vrai contrepouvoir

Il suffit d’effectuer un bref survol des dossiers pilotés par l’AMQ au cours de la dernière décennie et d’analyser les réactions des différentes parties prenantes pour s’apercevoir que l’AMQ jouait un rôle prépondérant au Québec, qui était essentiel à l’amélioration du système de santé et à la promotion du professionnalisme médical.

Voyant venir la crise financière du réseau de la santé, l’AMQ a publié en 2013 le document « Optimisation de la pratique clinique : mieux choisir » (4), et a ainsi amorcé une vaste réflexion sur la pertinence des actes médicaux posés quotidiennement dans notre réseau. Cet exercice a permis l’identification d’examens et interventions inutiles, leurs effets secondaires indésirables ainsi que les coûts qu’ils engendrent.

En 2014, l’AMQ est devenue l’initiateur et le leader du programme Choisir avec soin, pendant francophone de Choosing Wisely. Les travaux de l’AMQ ont même été utilisés (sans nommer la source) à la fin de la pièce Knock, qui tenait l’affiche du Théâtre du Nouveau Monde au début de l’automne 2019. C’est ça l’expression d’un contrepouvoir.

Voyant venir la crise du Doctor Bashing, une conséquence directe de l’environnement toxique entourant les discussions sur le renouvellement des ententes avec les fédérations médicales, l’AMQ a publié en 2015 un document de réflexion sur le professionnalisme médical (5). En plus de documenter le processus de professionnalisation des médecins dans l’environnement social contemporain, cette démarche a permis d’amorcer une réflexion critique au sein de la communauté médicale. Elle a ainsi plaidé en faveur de la redéfinition des bases du contrat social qui unit les différents acteurs concernés, c’est-à-dire les médecins, les organisations de soins de santé, les patients et l’État.

Voyant venir les chambardements profonds causés par la réforme Barrette sur l’environnement médical, l’AMQ a amorcé en 2016 une réflexion sur le rôle de la profession médicale dans la gouvernance du système de santé québécois (6).

L’AMQ s’est positionnée résolument comme la seule organisation médicale québécoise pouvant porter la vision du nouveau professionnalisme médical et du leadership de collaboration dans la gouvernance et la gestion. Et ça, c’est l’expression d’un contrepouvoir.

Ce survol de quelques initiatives de l’AMQ permet de réaliser à quel point ces interventions étaient originales, novatrices et pertinentes. Ceci n’a pas empêché le gouvernement et les autres organisations médicales de les bouder ou de les observer de façon distraite ou dubitative.

Tant la Fédération des médecins spécialistes du Québec que la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec ont contesté à l’époque l’intervention de l’AMQ sur le surdiagnostic alors que plus tard, les deux fédérations en ont fait leur propre discours. Il est déplorable de constater que ces organisations s’accaparent le résultat des travaux de l’AMQ sans toutefois véhiculer les valeurs propres au professionnalisme médical qui, justement, sous-tendent ces travaux. Le discours de l’AMQ n’est pas repris, il est récupéré.

Quant au Collège des médecins, son secrétaire général d’alors, Dr Yves Robert, a profité d’une rencontre avec des gens d’affaires en décembre 2014 (rencontre à laquelle assistaient plusieurs membres de l’AMQ) pour préciser la position de son organisation. Il a ainsi mentionné que les coûts du système de santé ne regardaient pas les médecins, ceux-ci étant essentiellement préoccupés par la qualité des actes médicaux. Plus récemment, le président du CMQ, Dr Mauril Gaudreault, a fait une tournée des régions et a tenu des propos qui ne peuvent qu’encourager les médecins qui se préoccupent de la promotion du professionnalisme médical.

Historiquement, tout se fait derrière des portes closes. Tout se négocie. La rémunération doit se négocier, par contre la transformation du réseau doit se discuter. L’AMQ jouait ce rôle qu’il ne jouera plus. La Coalition Avenir Québec avait des idées en ce sens, mais ses intentions ne se sont pas encore traduites par des réalisations concrètes.

En tant que contrepouvoir, l’AMQ a contribué de façon significative à l’identification non seulement de problèmes, mais également de pistes de solution pour améliorer le fonctionnement de la pratique médicale. L’AMQ cesse ses activités, mais les enjeux qu’elle a soulevés sont encore bien réels et doivent faire l’objet d’une forme de prise en charge de la part du Collège des médecins, des fédérations médicales et du gouvernement.

Après ce survol des travaux sur le professionnalisme, il convient maintenant d’analyser brièvement les facteurs qui ont mené à la cessation des activités de l’AMQ.

Le fil des événements

L’adhésion libre

La nécessité de démontrer la plus-value de l’adhésion à l’AMQ et à l’AMC a été un défi de tous les instants. Cette adhésion étant libre, les médecins devaient toujours être convaincus qu’ils allaient retirer un gain supérieur à la valeur de leur investissement. Ce n’est évidemment pas le cas des autres organisations professionnelles qui bénéficient d’une adhésion obligatoire, plaçant ainsi l’AMQ dans une situation plus précaire.

Dans un récent sondage, mené de façon indépendante par Raymond Chabot Grant Thornton (RCGT), pas moins de 80 % des médecins québécois ont considéré qu’il était essentiel de pouvoir compter sur une voix professionnelle indépendante des fédérations médicales et du Collège des médecins pour parler au nom de la communauté médicale. Le membership n’a manifestement pas suivi la même tendance.

J’ai le goût de faire une analogie avec la campagne de financement de La Presse + qui m’interpelle tous les jours sur ma tablette. Comme tout le monde, je suis d’accord avec le pluralisme journalistique. Mais pourtant, je n’ai pas encore envoyé ma contribution…

L’Association médicale canadienne (AMC)

Au printemps 2018, l’AMC a vendu Gestion MD, son holding financier, à la Banque Scotia. Cette transaction majeure a causé une onde de choc au sein de la communauté médicale canadienne et a eu des répercussions particulièrement néfastes sur le potentiel de l’AMQ.

La plus-value de l’adhésion à l’AMQ-AMC reposait sur les services financiers de Gestion MD. À compter du moment où le membership AMQ-AMC ne constitue plus une condition sine qua non pour accéder aux services financiers de Gestion MD, il ne faut pas se surprendre que la vente de cette dernière se traduise par une désaffection significative des médecins membres.

Sur le strict plan des affaires, peut-être l’AMC a-t-elle fait un bon coup en vendant Gestion MD. Elle s’est dotée d’une marge de manœuvre financière importante lui permettant de poursuivre ses activités professionnelles auprès de la communauté médicale canadienne sans être tributaire d’un certain niveau de membership.

Ce faisant, elle a cependant tari la principale source de revenus de l’AMQ, qui était au cœur de son modèle d’affaires. Les nouvelles ressources financières disponibles à l’AMC lui permettent d’envisager l’ouverture de son propre bureau au Québec.

L’environnement externe

De toute évidence, l’environnement médical à lui seul ne peut expliquer la cessation des activités de l’AMQ. Des changements sociétaux profonds ont eu un effet majeur sur le monde associatif en général et sur le professionnalisme.

Le déclin du monde associatif

Le phénomène de déclin du monde associatif n’est pas propre au Québec, ni même au Canada, il est occidental. Il touche non seulement les associations de « services » (OBNL et autres), mais également les associations professionnelles. (7-8)

Les experts qui se sont penchés sur le déclin des effectifs des associations sont unanimes sur les deux grandes causes de ce phénomène : les développements technologiques et le facteur générationnel.

Les développements technologiques

Les développements technologiques ont permis l’émergence de multiples plateformes électroniques qui ont grandement facilité l’interconnectivité et le partage d’information en temps réel. (9)

Ces développements ont exercé une pression énorme sur les associations qui ont traditionnellement basé leur modèle d’affaires sur les échanges entre les individus membres et sur le partage de l’information. Voyons les choses en face : il y a bien des façons de réseauter et de développer son réseau de relations professionnelles aujourd’hui. L’appartenance à une association n’en est qu’une parmi d’autres. La multiplication des communautés virtuelles dans toutes les sphères d’activités en est la preuve tangible.

Le facteur générationnel

Les milléniaux se réfèrent aux gens nés entre 1982 et 2004. Bien qu’il soit périlleux d’attribuer les mêmes caractéristiques à tous les membres d’une tranche d’âge aussi large, on peut quand même avancer quelques attributs. Google a été fondé en 1998, Facebook en 2004, le iPhone est né en 2007 et Snapchat en 2011. Il est facile d’affirmer que la maîtrise des nouvelles technologies constitue une caractéristique commune à tous les milléniaux. Ils sont plus habilités à exprimer et à partager une opinion sur un enjeu quelconque, que ce soit de façon positive ou négative. (10)

Cette génération est aussi perçue comme étant nettement plus individualiste que celle de leurs aînés. Les baby-boomers vivaient plus en collectivité, souvent issus de grosses familles, fréquentant des écoles-villes, des classes nombreuses, etc.

Sur le plan professionnel, les baby-boomers ont toujours eu un intérêt marqué pour le milieu associatif et souhaitaient faire partie d’une collectivité. Ils étaient ce que plusieurs appellent des « joiners ».

À l’opposé, les nouvelles générations sont beaucoup moins attirées par ce type de regroupement. Quand elles veulent faire partie d’une collectivité, cette dernière est beaucoup plus restreinte, plus centrée sur un seul enjeu au lieu d’un ensemble beaucoup plus général. Il faut bien admettre que cette caractéristique n’est pas l’apanage des milléniaux. Déjà, avec l’émergence de la génération X (les post-baby-boomers, nés entre 1961 et 1981) on a senti une brisure profonde avec la génération des baby-boomers.

La combinaison de ces deux facteurs – le tempérament des jeunes générations et les développements technologiques – rend très difficile le développement d’un sentiment d’appartenance à une organisation ou à une association.

Qui prendra la relève?

La nature a horreur du vide, dit-on. Il ne fait pas de doute que la cessation des activités de l’AMQ laissera un vide sur le plan de la défense et du développement du professionnalisme médical. La question mérite donc d’être posée : qui prendra la relève? Qui défendra la profession médicale et le développement du leadership médical sur la scène québécoise?

Les fédérations médicales

Il est reconnu que toutes les décisions entourant l’organisation de notre réseau et le rôle de la profession médicale dans la gouvernance du réseau sont analysées par les fédérations médicales à travers le prisme de la rémunération. Le réseau n’implante pas les changements, il les négocie.

  1. Léonard Aucoin, dans le document de réflexion sur le rôle de la profession médicale dans la gouvernance du réseau qu’il a préparé pour le compte de l’AMQ, a bien expliqué la place prépondérante des fédérations médicales. « Il y a […] cristallisation du rapport de force entre la profession médicale, le ministre et le gouvernement, à l’avantage de ces derniers. Par ailleurs, dans ce débat, la position monopolistique des deux fédérations médicales a laissé très peu de place aux enjeux de la profession médicale autres que l’enjeu de la rémunération et celui du contrôle de la productivité des médecins en matière de volume de patients ou d’actes. » (11)

En fait, nous sommes en présence du syndrome des portes closes. Absolument tout se négocie et bien rarement sur la place publique. Des changements fondamentaux à l’environnement de travail et à l’organisation de notre système de soins pourraient pourtant être implantés sans faire l’objet de discussions et de compromis avec de nombreuses parties prenantes. Le débat sur la pertinence des actes médicaux en est un bon exemple. Au Québec, les fédérations ont récupéré le discours pour faire de la pertinence un objet de négociations. Pourtant, certains gouvernements provinciaux (notamment l’Ontario) ont tout simplement décidé de ne plus rémunérer des actes jugés inutiles.

Est-ce à dire que les fédérations ne pourraient pas contribuer à la défense du professionnalisme ? Sans doute, mais cela nécessiterait un véritable changement de paradigme, ce que bien peu d’indices nous permettent d’entrevoir.

Et pourtant, dans toutes les autres provinces, c’est la même association médicale qui couvre l’aspect professionnel de la médecine, tout en agissant comme agent négociateur des conditions de travail des médecins auprès du gouvernement. Cette cohabitation professionnalisme/syndicalisme a parfois connu quelques ratés, comme l’expliquait Dre Yun Jen dans un article paru dans Santé inc. « Ainsi, certaines associations médicales ont développé, au fil des ans, des liens de collaboration professionnelle assez étroits avec leur gouvernement, afin de trouver des solutions à des problèmes ponctuels. Pour d’autres, c’est plutôt un climat d’affrontement syndical qui a prévalu. Ces niveaux de collaboration ou d’affrontement ont parfois fluctué au sein d’une même association, au gré des changements de gouvernance et de style de leadership. » (12)

Le Collège des médecins

L’AMQ a déjà affirmé un certain nombre de principes concernant le rôle des médecins dans la gouvernance clinique, le tout premier principe étant celui de la responsabilité populationnelle. « Le professionnalisme médical n’englobe pas seulement l’engagement personnel des médecins envers le bien-être de leurs patients, mais également les efforts collectifs visant à améliorer le système des soins de santé pour le bien-être de la société. En ce sens, les médecins ont, individuellement et collectivement, une responsabilité populationnelle qu’ils sont prêts à assumer. » (13)

Cette responsabilité est-elle compatible avec les orientations du Collège, qui a semblé privilégier la qualité de la relation individuelle médecin/patient plutôt que la responsabilité collective ? Chose certaine, les propos tenus par ses dirigeants lors de la dernière tournée provinciale nous permettent d’entrevoir avec un certain optimisme la capacité et l’intérêt du Collège à redéfinir et à promouvoir le professionnalisme médical.

L’Association médicale canadienne (AMC)

Il est pour le moins paradoxal que le plus proche partenaire de l’AMQ soit celui qui, en fait, cause la problématique de l’AMQ. Et en plus, c’est celui qui nous offre le portrait le plus ambigu et le plus flou de ses intentions.

L’AMC a annoncé qu’elle allait ouvrir un « Bureau » au Québec. Quelle sera sa mission précise?

Au-delà des considérations de structures et de fonctionnement, on peut s’interroger sur la capacité du futur Bureau de l’AMC à devenir un partenaire crédible sur l’échiquier québécois de la santé et des services sociaux.

En guise de conclusion

Les changements technologiques et générationnels ont mis de la pression sur les associations à adhésion volontaire comme c’est le cas pour l’AMQ. La vente de Gestion MD a ramené dans le giron organisationnel des ressources financières importantes pour le futur. Reste qu’au fond, ce qui vient causer la disparition de l’AMQ, c’est essentiellement ce que le sondage de RCGT rapporte : pas moins de 80 % des médecins veulent d’une organisation neutre et indépendante, qui se démarque des fédérations médicales et du Collège des médecins. C’est ce qu’incarnait l’AMQ. Paradoxalement, les médecins ne sont pas prêts à financer ce rôle qu’ils jugent pourtant crucial.

L’AMQ avait une problématique de ressources financières. L’AMC a décidé d’investir en ouvrant un bureau au Québec. Cette relève suffira-t-elle? Il reste à voir qui va prendre la relève. Si ce n’est pas le cas, c’est la profession médicale qui sera la grande perdante.

En tant que président, je souhaite ardemment que l’AMC* puisse prendre la relève. Pour ce faire, elle va devoir développer des capacités francophones et ses contacts au Québec. Elle devra aussi s’assurer de développer et de maintenir la représentativité des médecins québécois et son réseau auprès du gouvernement afin de continuer l’œuvre de l’AMQ.

C’est dans l’action que l’on va voir la suite.

*NDLR : Dans un objectif de continuité, Le Point en santé et services sociaux qui avait une entente de partenariat de trois ans avec l’AMQ jusqu’à sa récente dissolution a signé un nouveau partenariat avec l’AMC pour continuer à promouvoir un système québécois de santé optimal, le développement de pratiques de santé efficaces ainsi que le transfert de connaissances et de pratiques adaptées aux réalités des divers milieux de soins et de services.

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RÉFÉRENCES