Vol 9.1 La gouvernance du réseau a-t-elle atteint sa limite?

Nous sommes donc en pleine contradiction face à un discours de soins de santé primaire, d’une première ligne forte et de responsabilité populationnelle.

Préoccupations légitimes sur l’efficacité du système

Afin de s’exercer, la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux repose sur différentes instances, détenant certains pouvoirs qui leur sont propres et légitimes, contribuant ainsi à l’équilibre du système. Les conseils d’administration (C.A.) des établissements constituent la pierre angulaire d’une gouvernance responsable et efficace. Or, les derniers mois ont mis en évidence une situation déplorable survenue au Centre universitaire de santé McGill (CUSM) : un dérapage financier qui ébranle la confiance du public quant à la gestion, non pas uniquement du CUSM, mais de l’ensemble des institutions
du réseau.

Cet événement remet directement en question l’exercice dont on s’attend d’un C.A. en matière de vigilance. Qu’en est-il du rôle et des responsabilités qui lui sont dévolus en ce sens et quels sont les compétences recherchées chez ses administrateurs ?

Cette édition de la revue porte sur la gouvernance du réseau. Les préoccupations constantes et légitimes de l’efficacité du système qui engrange près de 50 % des dépenses de l’État québécois imposent une lecture fine et critique des limites du modèle actuel de gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux, allant du plan national au local en passant par le régional. Ces trois paliers administratifs, le ministère à l’échelle nationale, les agences qui assurent la gouvernance régionale et les établissements qui se situent au niveau local, ont pour objet de traduire une orientation nationale en santé ou en services sociaux, en services concrets sécuritaires et de qualité à la population.

Trois paliers…il faut savoir valser !

Depuis les années 90, ce mode de gouvernance à trois paliers a fait l’objet de multiples analyses et réflexions afin de déterminer le partage du pouvoir et des responsabilités entre les instances en vue de mieux répondre aux besoins de la population. Il en ressort la nécessité d’accorder davantage de latitude aux acteurs locaux, de façon à les rendre imputables de leurs décisions, c’est-à-dire de renforcer les pouvoirs régionaux et locaux. Malgré cette lecture, il y a une nette tendance à la centralisation du pouvoir vers le haut. Et qui plus est, cette tendance s’accentue depuis le début des années 2000, où on a pourtant vu naître les centres de santé et de services sociaux, les réseaux locaux de services ainsi que la responsabilité populationniste s’y rattachant. Ce paradoxe témoigne de la difficulté à détacher « le politique » des enjeux de la santé et de la tendance à croire qu’il est possible de coordonner un système aussi complexe à distance, à l’aide d’indicateurs. Cette pensée magique contribue en bout de ligne à inefficiente du système et freine l’innovation.

Une bureaucratie pernicieuse

Cette centralisation, voire cette bureaucratie pernicieuse, annule trop souvent les initiatives locales et régionales qui seraient porteuses pour améliorer réellement la santé et le bien-être de la population. Elle contribue fréquemment à une perte d’efficacité prêtant le flanc aux critiques. Pourtant, ces critiques sont trop souvent injustifiées pour les gestionnaires du réseau, considérant le peu de marge de manœuvre dont ils disposent. Elles contribuent même à ternir l’image d’un système jusqu’à maintenant envié par plusieurs pays.

Il est évident que la ligne de commandement et les mécanismes de régulation posent de plus en plus problème ; la pression d’une gestion centrale qui s’emballe et qui se décline dans une volonté de contrôle à outrance servant trop souvent à alimenter la bureaucratie. Dans ce contexte, il est normal qu’en bout de ligne l’administration centrale ait l’impression de n’obtenir que très peu du terrain. Il semble donc y avoir des pertes de pression tout au long du parcours entre les paliers administratifs, ce qui fait que le ministère accentue la pression !

Les établissements se sentent littéralement envahis par les deux paliers supérieurs. Et la clameur monte de plus en plus chez les établissements à l’effet que la grande majorité de leurs priorités sont établies par le ministère de la Santé et des Services sociaux, les agences ou d’autres organismes associés au réseau. Il en résulte une marge de manoeuvre de plus en plus étroite pour des projets locaux, ce qui entraine plusieurs gestionnaires à estimer, à tort ou à raison, que la gouvernance au palier local est devenue pure illusion. Nous sommes donc en pleine contradiction face à un discours de soins de santé primaires, d’une première ligne forte et de responsabilité populationnelle. Qu’en est-il du citoyen dans tout cela ? Se retrouve-t-il au centre du système en situation d’influence réelle ou est-il tout simplement encerclé par les différents intervenants qui doivent lui assurer des services ? Ne sommes-nous pas rendus à la limite de la valse à trois temps, qui s’offre encore le temps…

Qu’en est-il ?

Ce numéro vous propose donc une réflexion sur l’état réel de la gouvernance du réseau, puis d’explorer les grandeurs et misères de ce modèle. Ce qui nous permettra d’apporter quelques éléments de réponse aux questions suivantes : la gouvernance du réseau en arrive-t-elle à la limite de sa contribution à l’efficacité du système de santé et de services sociaux ? La participation de la population est-elle possible et qu’elle est son influence réelle ? Nous avons réunis diverses analyses et points de vue sur la question afin d’en mieux connaitre les différents tenants et aboutissants et entrevoir les changements à effectuer pour obtenir un système qui a la prétention de répondre à sa mission.